El desarrollo y aplicación de las técnicas de diagnóstico molecular en los últimos años ha dado lugar a una revolución en el diagnóstico y monitoreo de las enfermedades infecciosas. Las técnicas de ácidos nucleicos, principalmente las de PCR (Reacción de Polimerasa en Cadena) tienen ya una aplicación clínica en nuestro país. El menú del que disponemos actualmente consta de pruebas cualitativas y cuantitativas.

Dentro de las pruebas cualitativas tenemos la detección de Mycobacterium tuberculosis en diferentes tipos de muestras biológicas, el diagnóstico directo de Chlamydia trachomatis en secreciones y en orina, las pruebas para detección de VIH, virus de hepatitis C y virus de hepatitis B.

Por otro lado, la cuantificación del virus de hepatitis B, hepatitis C y del virus de inmunodeficiencia adquirida, es decir, la carga viral de estos tres virus se ha convertido en la herramienta más útil para el manejo de pacientes con hepatitis B, hepatitis C y SIDA. En este tercer boletín, tratamos de dar una información más amplia y útil sobre los últimos avances en carga viral de VIH.

La cuantificación exacta de la infección del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), es decir , la detección y cuantificación del ARN del VIH circulante ("carga viral"), ha sido el foco de esfuerzos de investigación muy significativos en los últimos años facilitando avances en diferentes áreas.

En primer lugar, avances en la comprensión de la patogénesis del VIH y de la dinámica viral han revelado un modelo nuevo y más exacto de esta enfermedad resultando en cambios fundamentales en el enfoque del tratamiento.

En segundo lugar, el uso del monitoreo de la carga viral como alternativa a la evaluación clínica acelera las investigaciones que se llevan a cabo para evaluar el potencial de nuevos tratamientos y al mismo tiempo, reduce los costos de las mismas.

Finalmente, la carga viral les permite a los médicos monitorear la eficacia de un esquema terapéutico determinado, pudiendo "ver" cuando un régimen está perdiendo su habilidad de suprimir la replicación viral y tomar la acción apropiada antes que algún daño significante ocurra al sistema inmune. Todos estos avances han tenido un gran impacto en el manejo del sindrome de inmunodeficiencia adquirido. Sin embargo, es imperativo que la experiencia clínica con el monitoreo de carga viral sea compartida y discutida, si se quiere obtener el máximo valor a esta nueva herramienta clínica.

Los avances en estos últimos dos años han llevado a una nueva percepción de la enfermedad y al establecimiento de nuevos paradigmas terapéuticos. Estos avances son:

1.-	el mejor conocimiento de la patogénesis
2.-	el desarrollo de pruebas confiables para detectar y cuantificar HIV-1 RNA
3.-	la disponibilidad de nuevas y potentes drogas para tratar la infección.
4.-	los resultados de pruebas clínicas recientemente terminadas de terapia antiretroviral combinada que demuestran reducciones en el riesgo de progresión del sindrome y muerte.

Contrario a las hipótesis sostenidas previamente, el HIV no se mantiene "dormido" durante el período conocido como de latencia clínica.

Estudios de biopsias de ganglios linfáticos han demostrado que existe replicación viral activa en todos los estadíos de la enfermedad. Al estudiar la cinética de la replicación del VIH, se ha estimado que diez billones de partículas virales son producidas y eliminadas diariamente independientemente del estadío de la enfermedad del individuo afectado.

La vida media del VIH libre en plasma es de aproximadamente 6 horas. Las células CD4 que llegan a ser infectadas tienen una vida media aproximada de 2 días. Se calcula que 140 generaciones de partículas virales se producen en el período de un año. Siin embargo, un gran número de variantes genéticas tanto virales como del huésped pueden ser responsables de la presencia de resistencia preexistente a alguna droga y al desarrollo de resistencia bajo presión selectiva de alguna de ellas.

Estas variantes genéticas pueden tambien permitir que el virus escape a la actividad de vigilancia inmunológica e inicie una replicación activa. Esta replicación es acompañada por una rápida producción de linfocitos CD4; sin embargo, la tasa de producción tiene un límite y finalmente no puede superar la tasa de destrucción por lo cuál, la deficiencia inmunológica progresa.

La capacidad de cuantificar las copias de ARN del VIH en sangre es una tecnología nueva y poderosa que está revolucionando el manejo individualizado de las personas infectadas.

Para cuantificar los niveles del virus se obtiene una muestra de sangre con anticoagulante EDTA, citrato ácido o dextran. El plasma debe ser separado de la sangre total dentro de las seis horas de la colección de la muestra y la prueba debe realizarse inmediatamente o de lo contrario el plasma debe congelarse.

Si el congelamiento no es posible, la muestra puede ser mantenida a temperatura ambiente por un máximo de 24 horas o refrigerada por 3 días. Tres diferentes pruebas hay disponibles para medir la carga viral: la reacción de polimerasa en cadena de la transcriptasa reversa (PCR), la prueba de ADN en cadena y la llamada NASBA que se basa en la amplificación selectiva del ARN.

Las tres tecnologías son confiables y reproducibles pero difieren en su sensibilidad. Debido a que no hay un standard uniforme entre estas metodologías, debe usarse la misma prueba para monitorear a un determinado paciente. De las tres pruebas, el PCR de Roche Molecular Sytems Inc., denominado "Ampiclor HIV-1 Monitor" es el único que ha sido aprobado por el FDA para su uso en clínica.

El FDA lo aprobó el 3 de junio de 1996, siete meses después que Roche lo presentara para su aprobación. Diversos trabajos han revelado que el PCR de Roche (Ampiclor) y el ADN en cadena de Chiron (Quantiplex) dan resultados comparables. Algunos investigadores prefieren la prueba de ADN en cadena debido a que es más simple de realizar.

Sin embargo, la mayoría prefiere el PCR debido a su mayor sensibilidad y capacidad de detectar niveles de de HIV-ARN tan bajos como 400 copias/mL. Ambos laboratorios, Roche(PCR) y Chiron(ADN en cadena) vienen desarrollando pruebas de segunda generación aún más sensibles que permiten medir niveles tan bajos como 20 copias/mL para el PCR y 300 copias/mL para el ADN en cadena.

En la actualidad, ambas pruebas cuestan entre $200 y $250 dependiendo del laboratorio que las realiza, costo que se espera decline cuando los laboratorios que los producen entren en franca competencia La tercera prueba, el NASBA de Organon Teknika es también exacta y confiable pero es usada principalmente en Europa.

En Lima, en el Laboratorio Clínico Roe se viene realizando la prueba de Roche, denominada Ampiclor HIV-1 Monitor por PCR desde Enero del presente año con resultados altamente satisfactorios y que han colaborado en la selección de pacientes a ser tratados y en el monitoreo de aquellos que requieren tratamiento.

Numerosos estudios vienen demostrando que el nivel de carga viral supera largamente a la cuenta de CD4 como marcador de progresión y riesgo de muerte.

Provistos de medidas exactas de la cantidad de VIH en el plasma sanguíneo, médicos y pacientes pueden hacer decisiones basadas en una mayor información acerca de cuando empezar la terapia anti-VIH, cuando parar de usar un tratamiento inefectivo y cuando añadir alguna droga ó cambiar a otro esquema.

Además, monitorear la carga viral a través del tiempo, permite a los pacientes tomar decisiones respecto al tratamiento mucho antes que una significante pérdida de células CD4 y/o empeoramiento clínico ocurra.

La disminución de CD4 se considera que es un resultado relativamente tardío de un aumento de replicación del VIH. Por lo tanto, es más beneficioso hacer decisiones de tratamiento anti-HIV basándose en la carga viral particularmente cuando la cuenta de CD4 es mayor que 500 células/mm3.

Con fines de establecer un pronóstico de la enfermedad, se deberían realizar dos medidas de carga viral con un intervalo de seis meses entre ambas.

Si se quiere evaluar la eficacia del tratamiento antiretroviral, los niveles de HIV-1 ARN deberían medirse luego de 4 semanas de iniciado el tratamiento. En pacientes con enfermedad clínicamente estable, los niveles de HIV-1 ARN son relativamente estables semana a semana mientras que las cuentas de CD4, pueden variar hasta 30% en el mismo lapso de tiempo.

Un punto importante a tomar en cuenta es que los niveles de ARN pueden ser afectados transitoriamente por alguna enfermedad aguda, luego de inmunizaciones o durante reagudizaciones de herpes genital u otras enfermedades oportunísticas. Por los tanto, no se recomienda medir niveles en ese momento.

Ha quedado establecido claramente que los niveles de HIV-1 ARN pueden brindar información acerca del "status"de la enfermedad:

Carga Viral	Estadío de la Enfermedad
< de 400 copias/mL	enfermedad temprana
> de 100,000 copias/Ml	enfermedad avanzada
300,000 - > de 20’000,000 copias/mL	infección primaria aguda

El riesgo de progresión del SIDA está directamente relacionado la nivel de HIV-1 ARN. A más baja la carga viral, menor el riesgo de progreso.

En general, niveles de menos de 400 copias/mL están asociados con un pronóstico más favorable, mientras que a niveles mayores que 30,000 el riesgo de progresión clínica probablemente hace imprescindible la terapia antiretroviral sin considerar la cuenta de CD4.

Por el contrario, individuos con menos de 500 linfocitos CD4/mm3 y con carga viral muy baja, pueden postergar el inicio del tratamiento sin lo desean. Los parámetros para el inicio del tratamiento deben siempre incluir la medida de la carga viral.

En un gran estudio publicado en Science (John Mellors and others. Prognosis in HIV-1 infection predcicted by the quantity of virus in plasma. Science 272: 1167-1170. May 24,1996) concluyó que la carga viral predice la progresión de la enfermedad (el tiempo para desarrollar SIDA y muerte) mejor que el recuento de CD4.

Este grupo, de la Universidad de Pittsburgh sugiere que el tiempo apropiado para iniciar la terapia es cuando la carga viral excede las 10,000 copias/mL, sin considerar el recuento de linfocitos CD4. Ellos basaron sus conclusiones en que, muchos individuos en el estudio con recuento de CD4 superior a 500 células/mm3 progresaron tan rápidamente al SIDA y muerte como aquellos con mucho más bajas cuentas si es que en ambos casos la carga viral era superior a 10,000 copias /mL.

El grupo de Pittsburgh siguió a los participantes del estudio por 11 años. Los clasificaron en cuatro diferentes categorías de acuerdo a la carga viral que presentaban al inicio del estudio y los correlacionaron con progresión a SIDA y sobrevida. La siguiente tabla resume sus hallazgos:

Investigadores del San Francisco General Hospital, afiliado a la Universidad de California han formulado recomendaciones interinas acerca de cómo interpretar resultados de carga viral y CD4 en conjunto.

Otros grupos de investigadores y clínicos tambien ha publicado recomendaciones acerca de cómo interpretar los resultados de carga viral . Antes de cualquier medida terapéutica, es necesario determinar el nivel basal de VIHl para futuras comparaciones.

Es necesario basar las decisiones terapéuticas en cambios sostenidos en la carga viral y no en medidas únicas.

Debe considerarse que al monitorear la carga viral en el tiempo, es importante notar que solo el aumento o disminución en 3 veces o más es considerado significativo para garantizar un cambio en el régimen de tratamiento.

Hasta noviembre de 1995, las drogas antiretrovirales disponibles y aprobadas para su uso clínico por el FDA eran sólo 4 inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de nucleósidos: Zidovudine (Retrovir, ZDV, AZT), Zalcitabine (Hibid, ddC), Didanosine (Videx, ddI), and Stavudine (Zerit, d4T). Desde entonces, dos nuevas clases de agentes y siete agentes nuevos han sido aprobados; así, el número de drogas antiretrovirales se ha triplicado.

Inhidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos:	Son estructuralmente similares a bloques de ácidos nucléicos (ARN y ADN) por lo que compiten en la síntesis de ADN proviral. La última incoporación al grupo es el Lamivudine (Epivir, 3TC) un análogo de citosina aprobado en noviembre de 1995 para uso en combinación con Zidovudine.
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa no-nucleósidos:	Se unen directamente a la transcriptasa reversa y bloquean la actividad de la enzima DNA polimerasa. A diferencia de lo análogos a los nucleósidos son inactivos contra HIV-2. Los dos inhibidores disponibles aprobados son Nevirapine (Viramune) y Delavirdine (Rescriptor) aprobados por el FDA en junio del 96 y abril del 97 respectivamente. Cuando se usan como monoterapia, rápidamente se desarrolla resistencia.
Inhibidores de Proteasas:	La enzima proteasa es vital duarnte la fase final del ciclo vital del VIH. Es responsable del clivaje de cadenas de polipéptidos de gran tamaño en proteínas funcionales de menor tamaño, permitiendo así, la maduración del virión. Actualmente, cuatro inhidores de las proteasas están disponibles y aprovados para el tratamiento de infección de VIH: Saquinavir (Invirase), el primero aprobado (diciembre 95), Ritonavir (Norvir) aprobado en marzo 96, Indinavir (Crixivan) aprobado también en marzo del 96 y el Nelfinavir (Viracept) aprobado en marzo de 1997.

Estos inhibidores tienen en común efectos secundarios gastrointestinales y al inhibir el sistema enzimático del citocromo p-450 puede inhibir el metabolismo de numerosos medicamentos.

Los importantes avances en la comprensión y en el manejo de la infección por VIH han dado a los investigadores la esperanza de que no muy lejos el SIDA pueda llegar a ser una enfermedad crónica manejable como lo son ahora la hipertensión arterial o la diabetes.

Temas hace poco inimaginables como la curación o erradicación de la infección por VIH serán en el futuro considerados seriamente é investigados muy activamente. A pesar de estos desarrollos, sin embargo, varias preguntas aún no tienen respuesta: el mejor enfoque para utilizar la prueba de carga viral permanece incierto, el uso óptimo de los regímenes combinados requiere aún mayor estudio para clarificar las metas virológicas del tratamiento antiretroviral y hace falta validar la eficacia a largo plazo y la tolerabilidad de los mismos.

Tambien la cuestión del factor limitante que representa el costo de $10,000 anuales por un tratamiento paliativo y no curativo y de una duración aún no determinada. Estos avances, de mayor impacto en países desarrollados, no deben llevar a complacencia y a descuidar los esfuerzos preventivos y educativos, especialmente en países en desarrollo, donde el efecto de la pandemia es el más alto.