Después de que varios exámenes físicos anuales revelaron una ligera elevación en las pruebas de funcionamiento hepático, un atleta de 27 años fue evaluado y dió resutados positivos de anticuerpos a virus de la hepatitis C (VHC).

El único factor de riesgo de este hombre fue un episodio aislado de uso intravenoso de heroína a los 20 años. El no recuerda haber tenido alguna enfermedad significativa y declara haber estado siempre en perfecto estado de salud.

Esta preocupado acerca del significado de esta prueba positiva de anticuerpos a virus de hepatitis C (VHC) y por los efectos que la infección puede tener sobre su carrera; pero lo que más le preocupa es transmitir esta infección a su esposa quien está embarazada, según se ha descubierto recientemente.

Un hombre de 42 años, previamente sano, desarrolló ascitis y se le encontró cirrosis hepática. El interrogatorio reveló que su conversión religiosa a los 24 años de edad, fue precedida por 5 años de uso severo del alcohol y drogas.

El hombre había sido sometido anualmente a varios exámenes fisicos del seguro, ninguno de los cuales reveló algún hallazgo fuera de lo normal. La prueba de anticuerpos a VHC, fue positiva. Las preguntas a considerar y esperamos que esta revisión ayude a resolver son las siguientes:

Cuando fueron desarrolladas las pruebas de diagnóstico para hepatitis A y B en la década de 1970, se puso en evidencia que tanto el 90% de la hepatitis por transfusiones, eran causadas por un virus diferente.

Por lo tanto, esta infección fue llamada hepatitis no-A, no-B y estudios bioquímicos y de infectividad revelaron que el agente causal tenía un diámetro menor de 50nm, y que contenía lípidos.

Las expectativas de que un solo virus probara ser el único o principal agente etiológico de hepatitis de transfusión y que fuera denominado "hepatitis C" fueron tan grandes, que los siguientes virus de hepatitis fueron llamados D y E, reservando un lugar para C cuando éste fuera finalmente identificado

Su detección y determinación de la secuencia genética, y el desarrollo de anticuerpos y ensayos moleculares para el virus, representa un triunfo de la biología molecular. El virus causante de la hepatitis C nunca antes había sido aislado; tampoco había crecido en cultivo ni había sido visualizado por microscopio electrónico.

El mayor descubrimiento llegó en 1989, con la detección del clon 5-1-1 de cADN de un chimpancé infectado, en Chiron Corporation (Emeryville, Calif).

A partir de esta primera secuencia identificada, se logró la determinación de la secuencia de nucleótidos de todo el genoma. Se determinó que el virus de la hepatitis C es un virus ARN de cadena de una longitud de aproximadamente 9500 bp. Homologías en su secuencia de bases sugieren que el virus es miembro del grupo de los flavivirus.

Estudios subsecuentes han revelado que hay numerosos genotipos del virus, cada uno de los cuales ha sido dividido en varios subgrupos. Dentro de un paciente, el virus puede experimentar una variación significativa durante el curso de la enfermedad, pero aparentemente no cambia de genotipo.

Las pruebas de diagnóstico hicieron posible estudiar la historia natural de la enfermedad

El virus es más comúnmente transmitido paralelamente.

La transmisión vertical claramente ocurre esporádicamente pero no es común, y la transmisión sexual es probable pero rara.

Algunas personas con HCV (hepatitis C viral) crónica no tienen factores de riesgo conocidos.

En personas infectas por transfusión y en chimpacés infectados experimentalmente, la viremia ocurre dentro del plazo de una a dos semanas después de la exposición. Las infecciones son usualmente leves o asintomáticas, pese a que reportes anecdóticos atribuyen un cuadro de hepatitis fulminante al VHC.

Los títulos del anticuerpo desarrollan posteriormente, aunque el tiempo exacto de detección del anticuerpo depende de la sensibilidad de la prueba.

Entre 50% y 90% de las infecciones se vuelven crónicas.

El porcentaje exacto no es conocido porque algunos individuos que superan la infección, aparentemente pierden los títulos del anticuerpo.

El anticuerpo parece no dar protección y pacientes con el anticuerpo pueden ser infectados con un virus de otro genotipo.

Aproximadamente un 90% de esos individuos que tienen anticuerpo positivo, son virémicos. Las personas virémicas pueden tener ya sea hepatitis crónica persistente o hepatitis crónica activa.

Ambos, la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular, son asociados a la infección del VHC, pero evidencia disponible sugiere que el período de incubación para esas secuelas puede exceder los 20 años.

Los transplantes de hígado en caso de cirrrosis o carcinoma hepato-celular parecen resultar en inevitable infección del órgano transplantado, pero el nuevo hígado puede funcionar bien pese a la infección e inmunosupresión.

De hecho, algunos han sugerido que el daño hepático es mediado por una reacción inmune, lo que explica por qué una de las drogas empleadas en terapia es el ketoprofeno, un anti-inflamatorio no esteroideo.

La hepatitis crónica activa puede conducir a la cirrosis pese a la normalidad de las pruebas de función hepática.

La normalización de las actividades de la transaminasas, ya sea en forma espontánea o depués del tratamiento, no indica resolución de la infección. Sin embargo, el fracaso en normalizar las pruebas durante la terapia, proporciona evidencia de que la infección subyacente no ha sido curada.

Durante la infección crónica, el virus puede ser detectado en el hígado, en el suero y en las células monocelulares de la sangre periférica.

La incapacidad en detectar el virus en el suero al final de la terapia y entre los seis meses a un año después de completada, ha sido relacionada a curación; si esto significa que los genomas virales han sido eliminados del hígado y de las células sanguíneas permance incierto.

Actualmente, la mejor arma actual contra la hepatitis C es el alfa interferón, una droga que inhibe la replicación.

Altas dosis de alfa interferón son administradas durante seis meses del año. La terapia de interferón alfa tiene efectos colaterales significativos y menos del 25% de aquellos tratados, son ¨curados¨. 

Este tratamiento parece tener mejor resultado cuando se usa temprano en el enfermedad. Se está acumulando evidencia de que un paciente cuyas pruebas de función hepática no se han normalizado o que no ha superado el virus después de un mes de terapia, no la va a hacer.



Incluso dentro del grupo de personas cuya viremia se vuelve indetectable con las pruebas más sensibles, algunas recaen durante la terapia, mientras que otras recaen cuando la terapia es retirada.

La duración de la terapia, el genotipo del virus y el número de los genomas virales presentes en el suero, pueden ser predictores independientes de la respuesta a la terapia.

Debido a la pobre respuesta al alfal interferón, otros regímenes terapéuticos incluyendo el beta interferón, leucocito INF, ribavirin, ketoprofeno, y taurourodesoxycolato, han sido estudiados; ambos, por separados y en combinación con el alfa interferón.

Se ha notado cierto éxito, pero reportes rigurosamente observados de extensos ensayos clínicos, no están aún disponibles.

El genomena del VHC consta de una región 5´no traducida (NTR). A continuación, hay una región estructural que codifica la nucleocápside y la cubierta de glicoproteínas, seguida por las regiones no estructurales (NS) 1-5 y, finalmente una región 3´no traducida (NTR) (Ver figura 1)

Las proteinas recombinantes hechas de transcripciones del cADN de los segmentos del genoma, se ha utilizado como la base para los análisis de la investigación del anticuerpo.

EL primer análisis de enzima inmunoabsorbente (ELISA) para la detección del anticuerpo del VHC, fue desarrollado por Ortho Diagnostic Systems (Raritan, NJ) en 1990, usando la proteína recombinante de la fusión c100-3 (NS3 y NS4), desarrollada por Chiron Corporation.

Aunque detectó menos del 90% de las infecciones de hepatitis no-A, no-B asociada a transfusión, el uso de la prueba de VHC-ELISA redujo el rango de hepatitis post transfusional a cerca de 3 por 10,000 unidades transfundidas.

Una gran desventaja de este ensayo de primera generación fue su incapacidad de detectar anticuerpos en las etapas tempranas de la infección. Este periodo "ventana" se extendía de 10 semanas a 6 meses.

El progreso en la información acerca de proteínas específicas adicionales del virus de hepatitis C, condujo al desarrollo y lanzamiento de la segunda generación de ensayos de múltiples antígenos, en 1992

La segunda generación de ELISA ha reducido el riesgo de infección de VHC post transfusional a 1 por 103,000 unidades transfundidas. Recientemente, ha sido desarrollado una prueba de tercera generación que contiene el antígeno de la región NS5 polimerasa con la que se espera aumentar la sensibilidad de la prueba.

La especificidad actual del ELISA es de 99,5% y la sensibilidad es de 75% (25% de falsos negativos). Es en estas situaciones que la detección molecular llega a ser importante.

De los diferentes regiones del genoma, los fabricantes han derivado las proteínas sintéticas o recombinantes usadas como antígenos en los procedimientos de ELISA.

Dado que los diferentes kits incluyen diferentes péptidos expresados por esas regiones, las sensibilidad y especificidad de kits aún de una misma generación, difieren ligeramente.

Aún no se han desarrollado pruebas específicas de anticuerpos IgM para el VHC. Diversos estudios han demostrado que la presencia de IgM es variable en la fase aguda.

Más aún, el IgM puede ser detectado en pacientes con enfermedad crónica.

Debido a la prevelancia de VHC en la población general es baja (2% a 5%), una tasa inaceptable de falsos positivos podría esperarse en pruebas de tipos ELISA.

Cuando paralelamente se detectan niveles séricos elevados de transaminasas en un paciente con prueba de VHC ELISA positiva, probablemente una prueba confirmatoria se hace inncesaria en estos tiempos de control de costos.

Sin embargo, debido a la presencia variable de transaminasas elevadas durante la infeccón de VHC, en casos de transaminasas normales con anticuerpos positivos se hace necesaria una confirmación.

Para aumentar la especificidad de las pruebas de ELISA de primera generación, se desarrolló una prueba confirmatoria con tecnología recombinante , el inmunoblot (CHIRON) RIBATM 1.0, Ortho Diagnostic Systems, Raritan, NJ).

Esta contenía tres bandas: una banda de antígeno 5-1-1, una banda de antígeno c100-3 y una banda de superóxido dismutasa (SOD).

El SOD fue incluido como un control desde que el gen humano SOD fue unido al gen c100-3 para expresión en levaduras.

También fueron añadidas bandas controles de nivel bajo y moderado de IgG. Muestras de pacientes que reaccionaron con las dos bandas virales específicas a un nivel mayor o igual a la banda de IgG sin haber reaccionado con el SOD, fueron considerados positivos.

Conforme las pruebas de investigación médica fueron mejoradas, también lo fueron las pruebas confirmatorias.

El ensayo (CHIRON) RIBATM 2.0 incluyó el péptido (c22-3) de la región nucleocápside estructural, el péptido (c33c) de la región NS3, el péptido (c-1003) de fusión NS3 y NS4, y el péptido (5-1-1) de la región NS4, junto con bandas de SOD e IgG.

Un RIBA 2.0 positivo requiere reacciones con al menos dos productos genéticos diferentes con una banda de SOD negativa. Tanto como un 20% a 30% de los sueros positivos para la prueba de ELISA llevada a cabo por el RIBA 2.0, son resultados indeterminados pues sólo son reactivos con el nucleocápside o las proteínas NS3.




La prueba confirmatoria (CHIRON) RIBATM 3.0 ha sido desarrollada, pero la aprobación de la (FDA) Fodd and Drug Administration está pendiente para uso de diagnóstico en los Estados Unidos.

Esta prueba de investigación incorpora el productos recombinante del gen NS5 y substituye los antígenos recombinantes de la versión anterior, excepto por el c33c, con péptidos sintéticos.

Se ha reportado que tiene un porcentaje de resultados indeterminados de sólo 10% siendo la mitad de estas muestras positivas a la reacción de polimerasa en cadena (PCR).

Sin embargo, las pruebas confirmatorias resultan muy caras y la información clave necesaria para el manejo del paciente no es la presencia de anticuerpos sino la presencia del virus que es está replicando.

El alto nivel de cronicidad de esta enfermedad, requiere que estos pacientes sean identificados y tratados como sea necesario.

Al presente, solo el PCR o la señal de amplificación de la cadena ramificada de (bADN) del análisis de VHC proporciona esta información, y el aumento de su disponibilidad y fiablidad cuestiona la necesidad de cualquier prueba confirmatoria de anticuerpos.

Debido a que no hay métodos de cultivo disponibles del ARN viral mediante técnicas moleculares es la piedra angular del diagnóstico. Los métodos moleculares usados en el diagnóstico y manejo de la enfermedad del HCV en el suero del paciente puede ser divididos en tres categorías:

Detección cualitativa del ARN viral por transcripción inversa PCR (RT-PCR) o por detección de la señal de amplificación del ADN (bADN) ramificado, la cuantificación de la carga viral en el suero a través del RT-PCR cuantitativa del (bADN); y finalmente, la genotipificación del VHC a través de uno o varios métodos moleculares.

Cada categoria de prueba molecular llena su propio nicho particular en el diagnóstico y manejo de pacientes infectados con el VHC.

Debido a que el VHC es un virus ARN, su genoma debe ser transcrito primero en forma inversa en ADN, para que la reacción en cadena mediada por la polimerasa pueda tener lugar.

Las pruebas cualitativas para el ARN del VHC, son usadas en varias situaciones clínicas:

1.-	Para ayudar a diagnosticar la infección aguda de VHC previa a la seroconversión
2.-	Para ayudar a hacer un diagnóstico  en pacientes con hepatitis crónica con resultados negativos de anticuerpos de VHC o cuyos estudios serológicos arrojan resultados indeterminados
3.-	Para evaluar pacientes con hepatitis crónica y autoanticuerpos, quienes pueden arrojar un falso resultado positivo en pruebas serológicas
4.-	Para evaluar la persistencia de la infección de VHC después de transplante de hígado, cuando el anticuerpo está presente  y la actividad de la transaminasa pirúvica puede estar normal

EL RT-PCR cualitativo es el método más sensible para la detección directa de ARN del VHC en el suero del paciente

La prueba usa un tuvo individual de reacción que contiene ADN polimerasa de Thermus thermophilus, el cual es usado debido a su gran actividad sobre (RT) y la ADN polimerasa, y a su termoestabilidad.

La prueba tiene una alta sensibilidad pues detecta el virus a niveles tan bajos como 200 copias de ARN/ml.

Esto permite al RT-PCR cualitativo detectar el ARN del HCV en individuos tan pronto como entre los 10 a 14 dias post infección, mientras que los últimos procedimientos serológicos requieren un mínimo de 3 semanas y un promedio de 6 a 7 semanas.

En contraste, el procedimiento de amplificación de señal de bADN de Chiron, tiene una sensibilidad menor pues detecta el virus cuando se encuentra en una concentración mayor de 200,00 moléculas de ARN/ml. de suero.

La cuantificación de ARN del VHC está probando ser una herramienta útil en el manejo de pacientes con VHC crónica.

Los niveles de ARN del VHC previos al tratamiento parecen ser un muy importante predictor de la respuesta del paciente a los estándares de terapia de interferón alfa.

Los pacientes con niveles de ARN del VHC menores que 2 millones de copias de ARN/ml. de suero reportaron tener más probabilidad de lograr una respuesta sostenida a los estándares de terapia de interferón alfa, que aquello pacientes con cargas virales por encima de ese nivel.

Además, el cambio en la carga viral durante las primeras 1 a 4 semanas de terapia, puede también ser un predictor importante de respuesta a la terapia. Reportes anecdóticos sugieren que si la carga viral no ha decaído en forma significativa en 4 semanas o menos luego de iniciar la terapia, el chance de una respuesta sostenida es bajo, y un cambio en el plan terapéutico debería ser considerado.

Un estudio de 438 pacientes provenientes de 10 centros médicos terciarios a lo largo de los Estados Unidos, encontró que la distribución de los genotipos es bastante uniforme a través del país.

Recientes reportes describen una buena correlación entre el genotipo y la severidad de la enfermedad, la carga viral, o la respuesta a la terapia del interferón como sigue:

1.-	El genotipo 1 ha sido asociado a un índice más alto de la hepatitis crónica que los otros tipos.
2.-	El tipo 1b está asociado con una enfermedad mas severa y quizás a un riesgo mayor de desarrollar carcinoma hepatocelular.
3.-	Las infecciones del genotipo 1, especialmente el 1b tiene una respuesta mas pobre al tratamiento con interferón y una tasa más alta de recurrencia que las infecciones por otros genotipos.

Sin embargo, está claro que son necesarios mayores estudios y por el momento la genotipificación debería permanecer en el campo de la investigación de laboratorio.

En resumen, los métodos moleculares para la detección y la caracterización del virus de la hepatitis C desempeñan un papel de vital importancia en el diagnóstico y en el manejo de los pacientes infectados con VHC.

Sin embargo, debido a su costo y complejidad el uso debería ser restringido a situaciones clínicas específicas en las cuales la información que éstos proporcionan ha demostrado ser de significación clínica y no puede ser obtenida por otros procedimientos de rutina (ELISA, trasaminasas, etc.).